[다이어리포인트=박보영 기자] 첫째 아이를 낳을 당시 응급 제왕절개를 했다는 사실을 알리지 않았다는 이유로 둘째 아이의 태아보험 전체 계약이 해지된 사례가 발생한 가운데 금융감독원이 보험회사에 소비자에게 과도한 불이익을 주지 말라고 주문했다.
금융감독원은 14일 생명·손해보험협회와 보험회사 소비자보호·보상 담당 부서장 등이 참석한 ‘보험업계 소비자보호·보상부문 부서장 확대 간담회’를 열고 최근 보험분쟁 사례와 감독 방향을 공유했다.
이번 간담회에서 금감원이 주요 사례로 제시한 분야 가운데 하나가 태아보험이다. 태아보험은 일반적으로 어린이보험에 태아 가입 관련 특약을 붙여 출생 전에 가입하는 구조로, 출생 이후에는 자녀를 대상으로 한 보장으로 이어진다. 가입 과정에서는 임신부의 질병이나 수술, 입원 이력 등에 대해 계약 전 알릴 의무가 적용될 수 있다.
문제는 태아와 직접 관련성이 낮은 임신부의 과거 병력이나 수술 이력을 알리지 않았다는 이유로 자녀와 관련된 보장까지 포함해 보험계약 전체를 해지하는 사례가 발생하고 있다는 점이다.
실제 금감원이 소개한 분쟁 사례에서는 임신부가 첫째 아이 출산 당시 응급 제왕절개를 받은 사실을 알리지 않았다는 이유로 보험회사가 둘째 아이의 태아보험 전체 계약을 해지했다.
금감원은 이 사례를 검토한 뒤 자녀와 관련된 계약은 유지하도록 분쟁을 처리했다. 임신부의 계약 전 알릴 의무 위반 여부를 따지더라도 태아나 출생 이후 자녀와 직접 관련성이 낮은 사유를 근거로 자녀 보장까지 일괄적으로 없애는 것은 소비자에게 지나친 불이익이 될 수 있다는 취지다.
이에 따라 금감원은 보험회사에 태아보험 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 처리할 때 소비자에게 과도한 불이익이 발생하지 않도록 각별히 유의하라고 당부했다.
간병인보험의 보험금 심사 과정도 점검 대상에 올랐다. 최근 환자의 가족을 간병인으로 등록한 뒤 실제 간병을 하지 않는 이른바 ‘허위 가족간병’ 방식의 보험금 허위청구 사례가 발생하면서 보험회사들이 보험금 심사를 강화하고 있다.
금감원은 보험사기 혐의에 대해서는 적극적인 대응이 필요하지만 정상적으로 간병 서비스를 이용한 가입자에게까지 간병 필요성이나 이용 사실을 지나치게 입증하도록 요구해서는 안 된다는 입장을 밝혔다. 허위청구를 막기 위한 심사가 선의의 보험가입자에게 새로운 부담으로 이어져서는 안 된다는 것이다.
보험회사의 의료자문 관행도 개선 대상으로 지목됐다. 일부 보험사가 자체적으로 판단할 수 있는 사안까지 외부 의료자문을 요구하면서 보험금 지급이 늦어지거나 소비자의 선택권이 제한되는 사례가 발생하고 있기 때문이다.
금감원은 의료자문이 필요한지를 결정하기 전에 가입자의 주치의 소견과 검사 결과, 치료 기록 등을 충분히 확인하고, 의학적 판단이 어려운 경우를 중심으로 의료자문을 활용하도록 주문했다. 제3의료자문을 진행할 경우 소비자가 선택할 수 있는 병원 정보를 충분히 제공할 필요가 있다는 점도 강조했다.
체외충격파 치료의 실손보험금 지급 기준과 관련한 구체적인 사례도 제시됐다. ‘주 1회 치료’ 기준은 반드시 치료 사이에 7일을 채워야 한다는 의미가 아니며 평균적으로 주 1회 수준이라면 보상이 가능하다는 설명이다. 예를 들어 금요일에 치료를 받은 뒤 6일 뒤인 다음 주 목요일 다시 치료를 받는 경우에도 평균 주 1회에 해당하면 보험금 지급이 가능하다.
금감원은 앞으로 보험회사별·분쟁 유형별 동향을 살펴 이상 징후가 발견되면 점검에 나서고 필요할 경우 현장 조사도 실시할 계획이다. 보험회사에는 현재 보유하고 있는 분쟁 건도 다시 살펴 수용할 수 있는 사안은 신속히 처리하도록 요청했다.
보험 가입자 입장에서는 계약 당시 질문서에 요구된 임신·출산·질병·수술 이력을 정확하게 알리는 것이 우선이다. 다만 고지 내용과 직접 관련성이 낮은 자녀 보장까지 일괄적으로 해지되는 등 납득하기 어려운 처분을 받았다면 보험회사에 구체적인 해지 근거를 확인하고 금융감독원 분쟁조정 절차 등을 살펴볼 수 있다.
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